Unser Anmeldeformular

Damit wir einen ersten Eindruck von Ihrem Anliegen bekommen und entsprechend Zeit für Sie einplanen können, beantworten Sie uns bitte zunächst einige Fragen.

Sobald uns das Anmeldeformular vorliegt, werden wir mit Ihnen telefonisch einen Termin zur Untersuchung und Behandlung absprechen.

 
Sind Sie Beihilfeberechtigte(r) des öffentlichen Dienstes?
ja
nein
Sind Sie im Basistarif versichert?
ja
nein
Aus welchem Grund suchen Sie uns auf?
Haben Sie Zahnschmerzen?
ja
nein
Haben Sie Beschwerden im Kiefergelenk?
ja
nein
Blutet Ihr Zahnfleisch gelegentlich?
ja
nein
Sind Sie mit dem Aussehen Ihrer Zähne unzufrieden?
ja
nein
Wünschen Sie eine besondere Beratung?
Kariesvermeidung, Prophylaxe
ja
nein
Zahnfleischbehandlung
ja
nein
Implantate
ja
nein
Hochwertiger Zahnersatz
ja
nein
Ästhetische Zahnheilkunde
ja
nein
Haben Sie einen besonderen Behandler Wunsch?
Keine Präferenz
Dr. N. Bernard
Dr. M. Hagner
ZÄ L. Jung
Haben oder hatten Sie eine der folgenden Erkrankungen?
Kreislauferkrankungen
ja
nein
Herzerkrankungen
ja
nein
Herzschrittmacher
ja
nein
Diabetes mellitus
ja
nein
Blutgerinnungsstörungen
ja
nein
Infektionskrankheiten
ja
nein
Hepatitis ( A / B / C )
ja
nein
HIV-Infektion oder AIDS
ja
nein
Bisphosphonat-Therapie
ja
nein
Haben Sie ein erhöhtes Endokarditis-Risiko?
ja
nein
Haben Sie einen künstlichen Gelenkersatz?
ja
nein
Besteht eine Schwangerschaft?
ja
nein
Möchten Sie an die zahnärztliche Kontrolluntersuchung erinnert werden?
ja
nein
Als Bestellpraxis reservieren wir für Sie persönlich entsprechende Behandlungszeiten. Sollten Sie Ihren Termin nicht einhalten können, bitten wir um Terminabsage 48 Stunden vorher, ansonsten behalten wir uns vor, die Ausfallzeit in Rechnung zu stellen.
Hiermit erlaube ich, meine Daten unter Berücksichtigung der EU-Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) zu speichern und zu verarbeiten.
 
Bitte füllen Sie alle erforderlichen Felder aus.